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买医疗保险,我该如何“告知”?


本站网址:ilc.org.cn 来源:理财知识网
购买意外、医疗保险时,如何履行“如实告知”义务,是投保过程中非常重要的一步。因为,投保人稍有不慎,就可能给自己埋下一颗“定时地雷”,成为保险公司今后拒赔的“完美”理由,而这些理由偏偏又是合法的!

    

  【本期人物】

  卜成功:拒赔案例中的被保险人(也是投保人)

  代理人:卜成功的代理人

  吴辛:拒赔案例中保险公司代表

  甄士华:资深寿险顾问(化名)

  一例医疗险拒赔案……

  34岁的卜成功(化名),两年前在某保险公司投保了一份综合个人意外保险(包含疾病给付责任),每年缴费801元,保险合同于2004年12月30日生效。2006年2月6日,他因“右扁桃体术后残留”入住广州某医院治疗,医疗费一共花了2696.00元。出院后,卜成功整理好相关资料,向保险公司提出理赔申请。数日后,经过调查,保险公司以“带病投保”为由,向他发出了“不予赔偿”的通知。

     



  
上图:挂着的衣服好看?不适合自己身材,再美的穿上都不好看


  ——买保险需要实事求是。

关于案例的各方陈述

  吴辛:他是带病投保!

  拒赔卜成功的原因是他“带病投保”。

  健康险合同中,通常都有一条规定,“不承保合同生效前的任何疾病或症状”,就是为了避免客户“带病投保”的道德风险。卜成功的保单2004年12月30日生效,但我们向医院核实,他2006年2月6日入院病史为“2年前行双侧扁桃体摘除术,术后右侧区感染,出现异物感,且症状持续存在”。很明显,疾病症状首次出现的时间在合同生效之前,不属于约定承保范围,所以,相关治疗费用也就不予赔付。

  卜成功:从来没人提醒我!

  收到“拒赔通知”后,我很不理解保险公司的做法!

  七八年前,我确实在老家包头市某医院做过一次扁桃体手术,因为时间太久远,又是一个很小的手术,连确切时间也不记得了。2004年购买医疗保险时,我也没想到这件事,代理人当时也没问过我“是否患过扁桃体疾病”。

  至于这次在广州治疗时病历上写的“2年前行双侧扁桃体摘除术”,那是因为我在向医生叙述病状时,只是回忆性表述,是比较模糊的,并不表明这是一个很确定的时间。

  两年来,我已经缴了好几期的保险费,在此期间,也从来没人告诉过我说扁桃体疾病不在承保范围内。现在,真要理赔的时候,才说我不符合规定。难道这几年来,我的保险费都是白交了?

  代理人:我两头受气!

  我既要维护公司的利益,又要为客户争取赔偿,夹在中间很为难!

  2004年在填写投保单时,我问过卜成功“以前有没有得过病”,他回答说“没有”,我就在投保单上的告知项目上都选择了“否”,然后给他确认并签了名。一般来说,我们在询问时,不可能把投保单上所列的每種器官的疾病都问一遍,比如说问客户“你牙痛过吗?感冒过没有?得过咽喉炎吗?有过什么什么吗……”实际上,只会就一些常见的大病作简单了解。

  站在卜成功的立场上,我相信他当年确实是无心之失。因为,他要是故意隐瞒病史来骗保的话,在保单等待期(3个月)过后就可以实施了,为什么还要带病生活近两年后才来理赔?所以说,他主观上并不具有“带病投保”的意图。

  反过来,我也理解公司的拒赔决定。保险公司都是以医院记录的诊疗文件为理赔依据,卜成功的病历上白纸黑字写的很清楚,“2年前行双侧扁桃体摘除术”,时间上确实超出了合同的约定,拒赔也是合理的。

  甄士华:很有代表性的案例!

  这是一个很巧合、也很有代表性的案例。类似的問題,这几年来屡有發生。

  在购买医疗保险时,投保人会被要求填写一份详细的“被保险人告知事项单”,内容有数十项之多,包括个人基本资料和详细健康状况,投保人往往只需在“是”与“否”的选项上打勾。如果选“是”,一般还需要另作详细说明。

  但像咽喉炎症、颈肩疼痛和其它一些等常见的疾病或症状,还有像本案例中的一些早年患过的疾病,在投保过程中履行“告知”义务时,确实可能被双方都忽略了,等到保险公司核赔时,如果发现这些症状和本次疾病有直接因果关系的话,当然就无法获得理赔。

关于“告知”的各方建议

  我应告知什么内容?

  那么,引申开来,像扁桃体、咽喉炎、颈肩痛等这些很容易忽略的常见病(因为很多人甚至不把它当作是一種病),在投保时要不要告知代理人呢?

  《保险法》规定:

  “足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率”的事项(需要告知)。吴辛要求:

  《保险法》的说法太抽象,容易引起各方不同的理解。

  ●在实际操作中,保险公司的要求是——“如果出现的症状或疾病,是需要去看医生寻求治疗的,就必须告知。”也就是说,只要有过医疗记录,就应该详尽地告诉业务人员。

  ●另外容易忽略的是,虽然有些症状从临床来看也许不严重,但也要告知。比如普通人群中很常见的“乙肝小三阳”,临床医生可能认为这種情况很多人都有,并不算严重;但保险公司却不同,因为“乙肝小三阳”和肝硬化等有直接的因果关系,所以,也属于必须告知的内容。如实告知后,对于投保之前出现的症状或疾病,如果是短期内可以治愈的,保险公司也可能承保,但保险费会相应增加。

  甄士华建议:

  一般来说,告知的内容应该尽量详细。但像咽喉炎、感冒等一些偶发症状,又没有过就诊记录,也可以不提。这種情况,保险公司也不会拒赔。

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